INFORMACIÓN DEL PACIENTE

    Iniciales *

    Edad

    Sexo

    INFORMACIÓN SOBRE EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO

    Nombre del Medicamento

    Número de Lote

    Fecha de Caducidad

    Vía de administración

    Fecha de administración (Inicio)

    Fecha de administración (Término)

    INFORMACIÓN DE LA SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTO

    Descripción del(os) evento(s) adverso(s)

    Inicio de la Reacción

    INFORMACIÓN DEL INFORMANTE

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